去医院看病时很多人都会想,家里要有个医生就好,看病就不用发愁了,有孩子的家长想,家里要有个儿科医生就更好了,孩子生病就不用愁了。确实,有医生的家庭看病要方便很多,但医生在面对自己家人生病时,却承受着大家想不到的压力。每次同事们说到自己孩子生病的事,都是一肚子的苦水。有个同事说,每次孩子发烧,老婆就问他:病毒是不是你从医院带回来的?丈母娘问:你是儿科医生,连自己孩子的发烧都治不好。另一个同事说:儿子拉了一天肚子,我说在家多喝点水观察一下,丈母娘说:要不要到医院找个老医生看看?对比自己的经历,我对同事们的苦衷也是感同身受。女儿还不到一岁的时候,有一天突然出现发烧,体温迅速窜到39度多,平时活泼可爱的她突然一下萎靡不振,小脸红彤彤的,趴在大人怀里昏昏欲睡,一家人顿时紧张起来。自己虽然是个小儿外科医生,一般的腹泻感冒什么的还是应付得来,看孩子除了有点流鼻涕,并也没其他症状,听了听肺部,看了看喉咙,也没发现什么异常,看体温上升得这么迅速,感觉还是像病毒感染多一些,也没特别在意。嘱咐多给她喂水,烧得太高了就给她喝点布洛芬。家里当时还有两个医生,丈母娘是退休的中医,妻子是超声科医生,相对他们,我的专业肯定更对口。发烧第一天,她俩虽然也紧张,但基本还听从我的安排。到了第二天,孩子没有好转的迹象,如果不吃退烧药,体温基本维持在38.5以上,一吃退烧药,体温降下来,她又有精神玩闹了,药效一退,体温又往上窜。我密切观察着她的情况,好在的是除了发热,其他都挺好,能吃能睡。但家里人有点扛不住了。丈母娘说,孩子总这样烧不行的,会烧坏脑子,不能总是在家自己喝点红药水,还是去医院打一下针吧。妻子从来没做过临床,第一次看到孩子生病本来就紧张,听外婆这样一说就更紧张了,跟着说,你自己是搞外科的,孩子发烧的你也看得不多,还是去找个内科医生看看吧。拗不过她们的轮番轰炸,我妥协了,跟她们说那就去医院査个血吧,如果没事的话还是得回家等时间。然后到医院査了个血常规,白细胞不高,比正常值还低一点,中性粒细胞比例也不髙。我跟家里人说,看吧,还是第一考虑病毒感染,发烧还得有个过程,除了等时间没什么好的办法。但妻子还是不放心,说既然到了医院,你就找个内科医生给看看吧。来医院前就算到会有这样的结果,无奈,带着去找了个内科医生,医生看了看说,喉咙不红,肺部听起来也没事,应该还是病毒感染,说发烧会有个过程,再继续观察就好了。听到这样的话,家人坦然多了,虽然这些话我在家说过无数遍,但内科医生说一遍似乎抵我说十遍。回到家孩子还是烧,但血也査了,内科医生也看了,家人也安宁了一天,到了第四天,孩子仍然是髙烧不退,孩子外婆再也淡定不住了,说不能再拖下去了,一定要带孩子去打针。我说再耐心一点吧,孩子虽然烧,但一般情况还好,很多病毒感染都要烧三五天,打针也解决不了什么问题。但她看到孩子发烧的样子,已经什么都听不进去了,说你当医生才多少年呐,什么都不懂,我做了一辈子的医生我还不知道?你这是拿自己孩子在做实验。争吵一番后,我以我对孩子有监护权为由坚持住了,就差没签字表示后果自负。到了第五天,孩子依然高烧,孩子妈妈和外婆已经不和我说话了,在她们眼里,我俨然已是残害自己孩子的罪人。我自己倒没有动揺,因为看着孩子仍然没有什么别的什么症状,坚信发烧也会有个尽头。果不其然,还没吃退烧药,到了中午,孩子体温就逐渐趋向下降了,到了下午就已经正常了,然后全身出现了大片大片的疹子,热退疹出,幼儿急疹,一种病毒感染引起的自限性疾病。我长出一口气。孩子妈妈不言语了,孩子外婆幽幽的说:没想到幼儿急疹能烧这么厉害。回头想想,都是一家人,大家的愿望肯定都是希望孩子好,不可能谁在孩子生病问题上存在什么私心,家人之间本该信任无间,但三个人对疾病的认识和判断又存在差异,所以还是产生了分歧和矛盾。医生之间都会存在分歧,更何况医生和其他没有医学知识的孩子父母之间。因为紧张和担心,家人之间都会产生质疑,更何况本为陌路人的医生和患者之间。孩子一发烧,大部分家长的愿望是孩子早点退烧,觉得烧退下来了,孩子就恢复了健康,自己就安心了,所以就不顾一切的想给孩子退烧。不管发烧是什么原因。在很多人眼里,打针才是真正的治疗,打上针了心里才踏实,孩子发烧医生不打针就是不负责任。这种心态其实蛮普遍,去年5月沈阳一个家长,就因为自己孩子高烧不退,对医生拳打脚踢导致脑震荡。去年11月,佛山一老医生因为拒绝给一孩子开吊针,被孩子爸爸打伤。也就在大年初三,我们医院急诊科一个医生,因为接诊一个发烧的孩子没有开吊瓶,被认为是不负责而遭到家长的殴打。在计划生育以后,大部分孩子都是独生子女,他们承受着几代人的关爱,我作为一个儿科外科医生,以一个父亲的身份做出的医疗决策,在有儿童内科医生认同的情况下,都会被自己家人质疑。试想,如果我不是孩子的父亲而是别的医生,她们会怎么看待这个医生?如果我不是孩子的父亲而是别的医生,面对这样的质疑,甚至还要面对殴打,还会愿意这样坚持原则吗?(二)下面正好有一次这样的经历。今年年前,妻子休假带着孩子回娘家了,走之前我感觉孩子已经有点呼吸道症状了,到娘家第二天就出现高烧,迅速烧到40.2度,并叫喉咙痛,一边的耳朵疼。这是孩子第一次不在我身边的时候生病,经过幼儿急疹那一次,以及此后多次的验证,家人终于确认我不仅是孩子他爹,还真的是一个儿科医生,所以在孩子健康问题上我已经拥有了话语权,所以孩子妈妈第一时间打电话给我了。和所有的家长一样,我听到自己孩子生病的第一反应也是心急如焚。但视频里也只能看到她病恹恹的躺着,其它情况都不清楚,我一面叫继续观察体温情况,多喝水,物理降温,多休息,体温太高了就给退烧药。因为孩子走之前已经有些呼吸道的症状,又叫耳朵疼,还刚坐了飞机,我担心呼吸道感染合并中耳炎,就嘱咐如果第二天还高烧的话就去医院看看。到了第二天,孩子仍然持续高烧,我联系了当地儿童医院的同学,让妻子带着孩子去找他,他也是外科医生,他又带着孩子找了一内科主任帮忙看了,验血白细胞1.8W,中性粒细胞比例也髙,考虑化脓性扁桃体炎,建议打针,开了头孢噻肟钠,同时开了清开灵颗粒,妻子问我要不要打。我没有看到孩子,在诊断上我完全信任医生,孩子感染症状和指标都有,用抗菌素也没有间题。但化脓性扁桃体炎病原菌以溶血性链球菌为主,首选药物是青霉素,头孢噻肟虽然级别高,但未必效果更好,虽然孩子有高烧的症状,但没有病原学基础,直接上头孢三代针剂在我看来还是有些过了。孩子也能进食,既往她也用过阿莫西林,我就叫她先不打针,回家先吃阿莫西林再观察。吃药后当天,孩子仍然是持续髙热,妻子又有些坚持不住了,说还是想抱到医院去打针,说人家好歹是内科主任,经验肯定比你多,我顶着压力叫她再坚持,到了第二天下午,体温开始下降并趋向正常,三天后所有的症状都消失了。那家医院是我大学及研究生实习的医院,那个医生说不定也曾经是我的带教老师,在医患关系的现状下,我也特能理解她的用药思路。就像前面讲的,很多人到医院就是要求立马解决孩子的病痛,发烧的就要求早点退烧,不然就要问责医生,甚至拳脚相向,在这种压力下,迁就患者+保护自己成为很多医生的选择。在抗菌素指征很明确的时候,有很多种选择,选择更强力的广谱药物,用起效更快的静脉给药,短期效果又快又好,病人欢喜,医生说不定还能获利,皆大欢喜。至于风险,短期内输液反应毕竟少见,远期产生的问题也很难关联到这次治疗上去。而口服阿莫西林,需要做皮试,起效慢,碰上耐药菌机会也大,效果不好可能被质疑,吃力又不讨好,大部分患者都不愿承担任何风险,哪个医生愿意去选择?我把这个经历发到微博上,有北京大医院的儿科同行说,化脓性扁桃体炎自己也会上头孢三代。所以,我即便是去的另外一家医院,找得另外一个医生,也可能是这样的方案。在这样的医疗体制下,医患关系现状下,我们的医疗体系能提供的就是这样的方案。现状是各方利益平衡之后的产物,社会里每一分子都得面对,包括医生自己成为患者之后,否则就要自己去承担额外的风险。而每一次的伤医案发生,只会更坚定更多医生釆取防卫性医疗的决心,也就会有更多无辜的患者为那些行凶者的行为买单,这就是冤冤相报,无止无休。当然,患者这么迷信输液和抗菌素,医疗界并不是清白的。这些技术应用都是近代的事情,传播医学知识的主体还是医疗界,民众的观念还是来自医生们的潜移默化,在中国静脉输液和抗生素的滥用是不争的事实。一般而言,年龄更大的人对这两样东西的迷信更多一些,老人们对网络接觖得少,观念更新不如年轻人,而这些老人的观念也是由更老的那批医生培养出来的,所以说句得罪医学界里那些前辈的话,今天很多年轻医生挨的打,可能有你们当年造的孽。当然造成这种局面的原因很复杂,有医疗体制的原因,也有民众科学素养的原因。我本身不排斥输液,也不排斥使用抗生素,如果病情需要,我也会毫不犹豫的使用。我只是觉得,别的医生给出的方案是有医生的立场,我自己的孩子我愿意为她承受一些风险,选择可能对她更好的方案。我做出这种选择是因为我自己是儿科医生而且愿意自己承担责任。本来医生在诊治自己和或者亲人的时候会受很多感情因素的干扰,更容易犯错,如果有信任的医生,我情愿找他们去看。我自作主张也是无奈之举,因为,转换为患者的身份,医生对当前的医疗系统也有很多不信任的地方,这也是为什么大多数医生自己看病也会找熟人的原因之一。后记:《当医生遇到自己的孩子发烧》两篇文章推送之后,在微信和微博都转发得比较多,引发了一些共鸣,但也看到一些过度解读,所以还是写下这篇后记再澄清一下。虽然我在文章里也说过,我所讲的两次经历都是不需要输液的,但不是所有的发烧都不需要输液,但是还是有些人得出了结论说孩子发烧就不应该用抗生素,不需要打针输液,而应该自己在家观察,等待孩子自身免疫系统的抵抗。在缺乏科学认识的基础上,我们对很多事物的态度容易走两个极端,要么神化,要么妖魔化,比如输液、抗菌素、X线。大家知道输液、抗菌素有风险,有并发症,就拒绝输液,拒绝抗菌素,哪怕真的有严重的细菌感染。有些家长知道X线有辐射,所以就拒绝检查,哪怕是怀疑骨折,有些家长听说哪里手术出事了,就拒绝手术,哪怕是不手术就治不好的病,这些都是对事物没有正确认识导致的误区。抗菌素有风险,但没有抗菌素之前很多感染的病人就只能听天由命,在没有输液技术之前,很多抢救病人都会错失时机,在没有X线技术之前,很多疾病都没能得到诊断而贻误治疗。即便是最常用的退烧药,布洛芬和对乙酰氨基酚,也只能对症退热,并不能改变病程本身,也分别有肾毒性和肝毒性,但在目前的证据下合理使用是安全可控的,所以为了改善孩子的舒适度在烧得太高的时候我们该用还得用。大部分事物的应用都是有利有弊,当利大于弊时,就应该使用,否则就不应该。这个意思我在很多文章里都表达过,但要让人们理解并做到却没那么容易。虽然儿童的发热很大一部分是由病毒感染所致,比如呼吸道消化道的普通病毒感染,目前药物很难影响病程的长短,只能对症处理,但病毒感染也有些很严重的类型,先不说那些比较危险的病毒感染,比如乙型脑炎病毒,最初也可以只表现为高热,一些常见病毒感染导致的疾病也会有重型表现,比如,手足口病、轮状病毒肠炎,大多数可以自愈,但每年的流行季节都会些重型病例出现全身多器官损害,甚至危及生命而住进ICU抢救。有些呼吸道病毒感染后继也会合并细菌感染,出现下呼吸道感染甚至肺炎,在早期也可以单纯表现为发烧。很多家长也都知道发烧的时候要注意观察孩子有没有其他症状,比如精神反应,但这种判断还是需要一定的经验,发烧的孩子很多都昏昏欲睡,如何区别是因为体温升高导致的活动度降低还是本身就有神经系统症状,有经验的医生有时候都会判断错误,更何况家长。我们儿外科医生在处理内科问题的时候都经常请内科医生来会诊,内科医生自己把握不准的时候也会请上级医生来把关,甚至多学科共同会诊。所以对毫无经验的父母们,特别强调一下,在自己把握不准的时候还是一定要去看医生。很多人可能也知道抗菌素的使用原则,能不用尽量不用,能口服尽量口服。但什么时候要用,什么时候不需要用,用哪种方式,做出这种决策却是需要专业知识的判断,所以抗菌素在大多数国家都是处方药,也就是医生才能决定使用与否,我们国家也一样是列入处方药管理,但显然没有很好的执行。儿童发烧大部分情况下不需要用抗菌素,所以很多家长都有没用药孩子自己好了的经验,这样的经验在网上随处可见,但医生的经验却和家长恰恰相反,因为医生每天处理大量的病患,每个医生都会碰到过一些严重感染需要用抗菌素的病例,医生的工作很多时候是从大量的不需要用药的病例里找出少数的几个需要用药的病例,因为这种病例风险更大,所以医生会对这种病例保持特别高的警惕。知识水平和经验的差异让不同的人对同一事物的利和弊有不同的认识,做出的决策肯定也会有所不同。因噎废食这个词大家都知道,但真的被噎到的人却很难正确的看待,经历不同,看待问题的角度也会不同。在医学问题上,医生的认识水平和肯定要高于病人,很多知识都是在统计学基础上得出的结论,做出的决策有循证依据,正确率会远高于病人自己的判断,这就是为什么我强调的还是要相信医生。当然医生的决策会受到很多非专业因素的干扰,包括医生的培训体系,包括社会医疗环境,包括医生自身的利益,以及患者的态度等等。相对于用药的决策,做出不用药的决策医生需要承担更大的压力和风险,手术决策也一样。我们的制度应该让医生的决策尽量脱离这些因素的影响,才能让孩子们得到更安心可靠的医疗。这需要全社会,也更需要参与医疗过程中每一个人的努力才能实现。
彼路易-切奇博士是一位有着30多年临床经验的意大利儿科专家。两年前,他受意大利政府派遣,作为意方负责人到北京执行两国卫生合作项目。在北京儿童医院特需门诊坐诊的两年间,切奇先生以一位西方医生诚实、敏锐的眼光,观察到了目前在中国医学界普遍存在的难以理解的现象。为什么不用药或少用药世界上的妈妈都害怕自己的孩子生病,一生病就吓得不得了,一有病就带孩子看医生。方才,一个小孩的姥姥带着她的外孙急急忙忙来看皮肤病,你们的儿科医生要给孩子抽血检验。我检查一看,那是蚊子咬的一个包,不用抽血。最后老太太给在香港工作的孩子妈妈打了一个长途电话,孩子的妈妈坚决反对给孩子抽血,才算了事。结果我也没给孩子开药。这就是属于患者家属的无知。意大利的妈妈在30年前,也是这样想的,认为用一根针扎到身体里(输液),要比口服的药物药效发生得更快。不是我不用药或少用药,而是没有必要给这些孩子开药。可是他们的妈妈会说:“我们的孩子有病了,你为什么不给我们药吃?”这是家长的问题,不是孩子本身的问题。现在感冒、咳嗽、腹泻患儿,是来北京儿童医院就诊量最大的一部分。感冒发烧在39度以下,我们西方医生从来不给患儿开药,建议家长回家给孩子用冰袋降温,同时要给孩子喝大量的水,几天就可以好。一般孩子咳嗽,是他生理本能的自卫反应。小孩子不会咳痰,尤其睡觉时把鼻涕流到喉咙,早晨起来就咳嗽,这不用吃药。但是如果孩子的咳嗽是由细菌引起的,如支气管感染、肺炎、百日咳等,就需要用抗生素。儿童腹泻,一般多是因为受凉,或消化不良引起的。我们西方的医生会建议家长在24小时之内不要给孩子进食,只喝水,很快就会好。有个腹泻患儿的妈妈明白我为什么不开药的道理,她很高兴地抱着孩子走了,事实证明不用药病也好了。如果是细菌性腹泻,那就要用抗生素治疗。我所说的这些是大部份患儿的普通症状,不用开药,只要给家长解释清楚,就可以了。关键是医生在诊断时一定要和家长交流,一定要搞清楚患儿症状的原因。你们习惯打吊针(输抗生素),好让发烧的孩子的体温降下来,那是靠药物强制性降体温,对孩子病情的恢复没有积极的意义。现在还流行给孩子注射什么“流感疫苗”,预防流感。实际上流感是无法预防的,因为流感病毒每年都在变化,你去年研究的疫苗,怎么预防今年的流感?西方医生和中国医生都知道,世界上没有有效治疗和预防感冒的药。滥用抗生素的危害去年4月,有一个家长带着一个11个月大的男孩子来我们这里看病,这个孩子咽喉扁桃体肿大,一直发烧不退,在北京朝阳区的一家医院治疗了一个月,那里的医生一直给这小孩子用各种抗生素医疗,但是孩子的烧一直没退,让人家花了1万多块钱。孩子这时已经出现菌种紊乱现象,产生了“抗药性”,这就是滥用抗生素的结果。我告诉孩子的爸爸,如果孩子发烧在38度5以上,可以给他吃点退烧药,如果在38度5以下不要吃退烧药,采用物理降温,大量喝水,用冰袋降温。结果孩子的爸爸按照我说的去做,很快孩子的体温就降下来了。我并没有给这个孩子开任何药。如果我发现孩子症状是由细菌感染引起,需要服用抗生素,我会给孩子服用抗生素。一般口服抗生素的效果与打吊针(输液)的效果是一样的,但前者更便于治疗。想用抗生素来预防疾病,这是不正确的观念。我再强调一遍,如果患儿没有出现细菌感染的现象,就不要使用抗生素。如果这个孩子需要治疗、开药,我肯定会给他治疗和开药的。有时医生也很为难,做母亲的总是让医生多开药,开好药。我认为医生和家长之间有一个很重要的问题,就是一定要把孩子的病情讲得很清楚。医生要多和家长交流,来教育家长如何看待孩子的这个病,同时向家长普及一些一般的医疗卫生常识。但是要让家长理解这个问题就要花一定的时间。我给孩子看病一定要把孩子的衣服都脱光来检查。你们的家长就担心孩子感冒了怎么办?给孩子看病不脱光了衣服是没法检查的,否则你怎么知道孩子有什么病?方才有一个8个月大的小女孩,表面上看是咳嗽,但是我还要通过对她身体状况的观察,确定她的咳嗽是否由别的病因引起,她要是穿着衣服我怎么看得出来?我看一个患儿要1个小时,就是这个道理。这样的门诊模式在中国目前要实行起来还很困难。医疗系统的不完善在意大利,我们在各个社区都建有门诊诊所,每个家庭都有自己的家庭医生,出诊治疗是免费的。在我们那里做心脏手术、住院治疗4月以下的患者全部是免费。当然这在中国目前还是很不现实的。职业道德问题我认为一个好的医生应具有的品质有两条。第一,他首先要诚实,谦虚,尊重患者。医生当然不是圣人,他们也要养家糊口,但是医生挣钱要像中国一句古老的格言那样:“君子爱财,取之有道”。做一个医生一定要谦虚,自己的知识不够,看不懂的病一定要向有经验的医生请教,或请有经验的医生会诊,不要怕在患者面前丢面子,不懂装懂会造成误诊,给患者和家属带来很大的悲哀。第二,作为医生一定要注重自己的职业道德,如果你诊断的这个患者的病确实治不好了,就要告诉他的家人不要再花钱治疗了。如果明明知道患者的病不能治,你还给他治,让人家花很多的钱,这是非常不道德的。我举个例子。2000年,我被请到北京房山县北海镇,去给一个当时只有11岁的男孩看病。这是一个长得非常漂亮的男孩,他的两条大腿肌肉萎缩,这种病叫 “迪何二氏肌萎缩”,是一种罕见的家族遗传性疾病,根本无法治愈。我估计他只能再活10年到15年就要离开人世。但是他的家人从孩子一出生就带他到各个医院治了10年,花了很多的钱……居然就没有一个医生告诉孩子的家人他患的是什么病,告诉家长这种病根本无法治。这是非常不道德的。我对孩子的家人说,你们不要再带他去医院治疗了,染上这种病,从孩子出生起就根本治不好。如果你们真为他好,就给他买一辆残疾人的电动车,改善一下他的生活质量吧。后来,我们这些在北京的使馆、企业、医疗系统工作的意大利人,捐款买了一辆残疾人的电动车,送给这个孩子,他得到这辆车,高兴极了。啊,那是个非常漂亮的小男孩!他太不幸了。还有像恶性肿瘤患者,绝大多数是无法治愈的,住院治疗是没有用的。对于这种情况,医生就应该劝告患者或他的家人,不要再为患者治疗了,在家里护养就很好,只要能抑制患者的疼痛,在他疼痛时给他服止痛的药就可以了。在你们这里还给孩子做“心脏瓣膜手术”,其实根本没有必要做这种手术,孩子长大了自然就会好了。在西方,医生是不给孩子做这类手术的。一个医生不应让患者花太多的钱去做无谓的治疗,这一点很重要。我认为一个好医生应该是诚实的,谦虚的,对患者应该是尊重的。
一、矮小症临床路径标准住院流程(一)适用对象。安徽医科大学第二附属医院儿科刘德云第一诊断为矮小症(旧称侏儒症)(ICD-10︰E34.3)。(二)诊断依据。根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《PediatricEndocinology》(MarkA.Sperling主编,SaundersElsevier出版社,2007年)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《小儿内分泌学》(颜纯、王慕逖主编,人民卫生出版社,2006年)。身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下,或低于两个标准差者(身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差)。(三)治疗方案的选择。根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《PediatricEndocinology》(MarkA.Sperling主编,SaundersElsevier出版社,2007年)等。1.孤立性生长激素缺乏症药物治疗:生长激素替代治疗。2.甲状腺素功能减低症:甲状腺素替代疗法。3.先天性卵巢发育不全症:一般骨龄12岁前生长激素替代治疗,12岁后联合或单独雌、孕激素治疗。4.联合垂体激素缺乏症:相应缺乏激素替代治疗。5.其他:对因、对症治疗。6.辅助治疗:运动、营养治疗。(四)标准住院日≤3天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10︰E34.3矮小症(旧称侏儒症)疾病编码。2.没有明确的矮小病因。3.达到住院标准:符合矮小症诊断标准,并经内分泌专科或儿内科临床医师判断需要住院检查治疗。4.当患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)甲状腺功能(T3、T4、TSH、FT3、FT4)、乙肝两对半;(3)肝肾功能、血脂、电解质、血糖;(4)骨龄、垂体MRI(怀疑肿瘤时需强化);(5)生长激素激发试验(包括精氨酸激发试验、胰岛素激发试验、可乐定激发试验、左旋多巴,必选2项,其中前两项必选一项)。2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)皮质醇、促肾上腺激素释放激素、胰岛素样生长因子1(IGF1)、胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP3);(2)骨密度;(3)25羟维生素D3;(4)头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢长骨X光摄片;(5)血气分析;(6)性激素:黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睾酮、催乳素、绒毛膜促性腺激素;(7)戈那瑞林激发试验;(8)绒毛膜促性腺激素试验;(9)染色体核型分析;(10)IGF-1生成试验。(七)治疗方案与药物选择。1.诊断生长激素缺乏症者给予生长激素治疗:生长激素粉剂或水剂,国内常用剂量是0.1–0.15U/kg/d,睡前皮下注射。2.对症治疗药物:根据患者情况选择。(1)诊断甲状腺功能减低者给予甲状腺激素替代治疗:一般选用优甲乐,剂量根据缺乏的程度而异,从小剂量开始,需晨空腹口服给药,开始用药后2-4周复查激素水平并调整剂量。(2)诊断肾上腺皮质功能减退者:选用氢化考的松治疗。(3)其他:根据相应检查结果处理。(八)出院标准。1.患者完善相关检查以及病因评估。2.生长激素激发试验过程顺利,无不良反应。3.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。(九)变异及原因分析。检查发现存在较严重的内科系统性疾病如肾功能不全、先天性心脏病等,需进行积极对症处理,完善相关检查,向家属解释并告知病情、导致住院时间延长,增加住院费用的原因等,并按相应路径或指南进行救治,退出本路径。
中枢性(真性)性早熟诊断定义 性早熟是指女孩在8岁前,男孩在9岁前呈现第二性征。中枢性性早熟(CPP)是指由于下丘脑提前分泌促性腺激素释放激素(GnRH),激活了性腺轴,使垂体分泌促性腺激素以致性腺发育,从而导致的内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP重要特征是以上过程呈进行性直至生殖系统成熟。CPP又称为GnRH依赖性性早熟。病因 中枢性性早熟病因分两大类:(1)中枢神经系统器质性病变。(2)未能发现器质性病变的特发性CPP(ICPP)。女孩以ICPP为多,占CPP的90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。诊断依据1.第二性征提前出现:女孩8岁前,男孩9岁前。2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验:促黄体生成素(LH)激发峰值,女孩>12IU/L,男孩>25IU/L,LH峰值/FSH峰值>0.6~1.0。GnRH激发试验方法:GnRH100μg/m2或2.5~3.0μg/kg静脉注射,于0min、30min、60min和90min分别采集血样,测血清FSH和LH浓度。3.性腺增大:女孩在B超下见卵巢容积>1ml,并可见多个直径>4mm的卵泡;男孩则睾丸容积>4ml,并随病程延长进行性增大。4.线性生长加速。5.骨龄超越年龄1年或1年以上。6.血清性激素水平升高至青春期水平。以上诊断依据中1、2、3条是最重要而且是必具的。但是,如就诊时病程很短,则GnRH激发值有时可不达到以上诊断值,卵巢大小亦然。对此类病例应进行随访,必要时在数月后复查以上检测。女孩的青春期线性生长加速一般在乳房发育半年左右发生,但也有迟者,甚至有5%左右在初潮前1年或初潮当年始呈现。男孩生长加速在变声前1年。骨龄超前不是诊断的特异性指征,病程短和发育进展慢的患儿可能骨龄超前不明显,而外周性性早熟同样亦有可能呈现骨龄超前;性激素的升高亦然,它不能分辨中枢和外周性性早熟。因此,诊断CPP时应综合各项资料考虑。病因诊断 对所有确诊CPP的男孩和6岁以下发病的女孩、或成熟过程迅猛、怀疑鞍区肿瘤者,须作MRI或CT检查以发现病灶。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。鉴别诊断GnRH激发试验基本上已能鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟。但单纯性乳房早发育(现又称部分性中枢性性早熟,PICPP)者,经GnRH激发后FSH明显升高,LH升高不显(多数<5IU/L,且FSH/LH>1。值得注意的是,PICPP会转化为CPP,而且无临床的先兆信号,故需密切随访,必要时重复激发试验。 资料来源:《对中枢性(真性)性早熟诊断和治疗的建议》 --中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组
(这篇文章是几年前记者的调查,现在类似的产品仍屡见不鲜,并以所谓专家坐诊的形式推销,任意扩大宣传保健品的功能,让家长难辨真假。) ■到目前为止,国家有关部门从未审批过具有增高功能的保健食品,所有宣传具有增高功能的保健食品广告均为虚假宣传 ■保健食品广告不得出现用表示科技含量的语言等描述产品的作用特征和机理的内容 “请问你们这里有没有增高的产品?”笔者走进北京西单金象大药房,试探地问导购员。“有啊!”导购员把记者带到一个柜台前,只见在醒目位置摆放着“××营养液”等产品。 导购员说:“××营养液是卖得最好的。男孩一般要长到24岁,您吃这个应该还能长高。”该营养液零售价为392元/盒。 在同仁堂红庙店,笔者同样看到在柜台醒目处摆放着该营养液。记者问能否提供较为详细的产品说明时,导购员转身拿出了一张双面、彩色的宣传单。 宣传单的内容则与产品包装盒上的大相径庭:“在××营养液中,营养液的作用是促进脑垂体分泌生长激素,并生成促生长因子C,富含骨骺延缓因子,直接作用于骨骺软骨板块,并能延缓骨骺软骨闭合时间,让孩子多长几年,调节机体呈长高最佳状态”。而今年7月1日起实施的《保健食品广告审查暂行规定》中明确规定,保健食品广告不得出现用表示科技含量的语言等描述产品的作用特征和机理的内容。 笔者以“向有关医院请求指导”为由,向导购员索要该宣传单,该导购员表示只可以抄录内容,不能带走原单。笔者根据包装上的批准文号,在国家卫生部的网站上查询到了该产品,在“批准功能”一栏中,写的是“提高免疫,促进生长发育”。显然,该产品并无“增高”功能。 ××营养液果真如其宣传的那样能“长高”吗?北京协和医院内分泌科医师潘慧博士认为,在国家有关部门批准的保健食品的27项功能中,并没有增高这一项。现在许多所谓的增高产品,实际上只是有保健功能的普通保健品,有些产品还故意混淆保健品和治疗药物的界限,用一些高深的医学专业术语和似是而非的理论迷惑顾客,因此家长们不要病急乱投医。否则,除了经济上蒙受损失外,甚至还会危害孩子的健康。 来源:人民网-《人民日报》(责任编辑:许秀华)
一、缺锌的临床表现1. 营养性矮小 缺锌会导致味觉减退,食欲不振。同时锌缺乏又会使蛋白质分解加强以及氨基酸利用率下降,致使生长发育缓慢,身材矮小。2. 异食癖 缺锌会导致味觉还导致味觉异常,孩子会咬指甲、衣物,啃玩具、硬物,吃头发、纸屑、生米、墙灰、泥土、沙石等。3. 头发长得慢。这一点父母常常会忽略。比如,有的孩子头发长了大半年都不用理,这很可能是缺锌造成的。4. 指甲出现白斑,手指长倒刺,出现地图舌(舌头表面有不规则的红白相间图形),反复发作口腔溃疡等。5. 多动、反应慢、注意力不集中、学习能力差。6. 反复感染 反复呼吸道感染,如扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。7. 第二性征发育不全。缺锌所以会导致第二性征发育不良,是由于缺锌致使脑垂体功能低下,血中促性腺激素含量下降的缘故。二、锌的需要及来源 0—6个月的婴儿每天只需要1.5毫克锌,7—12个月的婴儿为8毫克,之后随年龄增长,对锌的需求量缓慢递增,到14—18岁时增至最高量19毫克。青春期后,人体对锌的需求量下降,每天只需要摄入11.5毫克。动物性食物中的锌含量高,易吸收,所以对婴幼儿适量添加富含各种微量元素的动物肝脏、蛋黄、肉末、鱼泥等辅助食品,是非常必要的。除动物性食品外,还要多吃牡蛎等海产品及栗子、核桃等坚果类食品。 在孩子出现锌缺乏的表现时,家长应带孩子去医院检查,切不要滥补,锌过量亦有害。缺锌不严重时,建议食补。
了解性早熟一、 什么是性早熟?性早熟是一种以性成熟提前出现为特征的性发育异常。 性早熟性早熟是指在性发育年龄以前出现了第二性征,即乳房发育,阴毛、腋毛出现,外生殖器发育。在儿童中,性早熟的发生率大约为0.6%,其中女性多于男性。在我国目前规定女孩在8岁前出现性发育征象或10岁前月经来潮、男孩在9岁前出现性发育征象即为性早熟。二、 三、 性早熟的分类:性早熟的病因很多,可按下丘脑—垂体—性腺轴功能是否提前发动,分为中枢性(真性)和外周性(假性)两类。1. 中枢性性早熟(CPP) 亦称真性性早熟,由于下丘脑—垂体—性腺轴功能过早启动,患儿除有第二性征的发育外,还有卵巢或睾丸的发育。性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致,只是年龄提前。主要包括继发于中枢神经系统的器质性病变和特发性性早熟。CPP的女孩约80%为特发性,而男孩则仅为40%左右。即器质性中枢性性早熟以男孩多见。2. 外周性性早熟 亦称假性性早熟。不是受控于下丘脑—垂体、性腺功能所引起的性早熟,有第二性征发育,有性激素水平升高,但下丘脑—垂体—性腺轴不成熟、无性腺的发育。常见的有:性腺肿瘤、肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生、外源性如含雌激素的药物、食物、化妆品等。3. 部分性性早熟 单纯乳房早发育、单纯性阴毛早发育、单纯性早初潮。四、 性早熟的危害:1. 特发性性早熟儿童受体内性激素影响,体格增长过早加速,骨骺融合提前,生长期缩短,生长早期停止,致使最终的成人身高低于按正常青春期发育的同龄正常儿童身高。 2. 性早熟儿童虽性征发育提前,但心理、智力发育水平仍为实际年龄水平,过早的性征出现和生殖器官发育会导致未成熟孩子心理障碍,会有自卑、自闭心理,也给生活带来诸多不便,严重者甚至影响学习等。四、 性早熟可以预防吗?一般来说对于中枢、外周肿瘤及肾上腺疾病等引起的性早熟是无法预防的。近年国内外不少生物学家提出“环境激素”,江河湖海或空气的污染,化妆品、洗涤剂的广泛使用以及人工饲养或培育的动植物所用的饲料、化肥等,都有可能引起地球上生态平衡的失调,影响人类健康包括生殖功能紊乱、性早熟或性功能低下、不育等,这些已越来越多地受到社会的关注。预防性早熟也应引起社会、保育机构及家长的共同关注。给孩子提供健康的食品,有关部门要加强监督和检测,及时出台有关检测标准。儿保所等保育机构的从业人员要具备足够的专业知识和良好的职业操守,切不可向家长推销所谓儿童保健品。家长要掌握正确的育儿知识,不要盲信盲从一些夸大其词的宣传,给孩子滥用滋补品。比如蜂王浆、花粉制剂、鸡胚、高蛋白粉、牛初乳及大补类中药制品等。要给孩子均衡营养,健康饮食,少吃反季节蔬菜和水果、早熟的家禽、鱼类、洋快餐、油炸类食品等等。给孩子良好的成长环境,避免不良的视觉刺激。保证充足睡眠、适当的运动。随着孩子的长大,学校和家长还要给孩子讲解相关的性知识,让孩子坦然面对性发育。五、 孩子出现性早熟怎么办?家长要带孩子去医院儿童内分泌专科门诊及时就诊,进一步检查,及早明确诊断。同时家长要特别注意孩子的心理变化,不要在孩子面前显示焦虑不安的情绪,更不能责怪孩子,增加孩子的心理负担。让我们共同为孩子的健康成长承担一份属于自己的责任
在我日常应诊工作中常常遇到带孩子来就诊的家长回答不出“近半年孩子长了多少?”“去年1年孩子长了多少?”等有关孩子生长速度的问题,令人遗憾。 据有关资料显示:我国由于生长发育障碍造成的身材矮小者超过430万人,并且每年还在以16.1万人的速度递增。其中5-14岁儿童中患病率为3%。90%以上的患儿存在自卑、自闭、情绪低落、心理脆弱等心理障碍,往往比一般人更敏感和缺乏自信。身材矮小的患者往往存在某些疾病,如果不及早诊治,影响终身身高及生活质量。 能强烈引起本人对其身高关注的年龄多在15-16岁,而此时骨骼的生长,尤其是决定人体身高的长骨生长多已趋于停止。所以,家长就要承担起监测身高的责任,定期、规范的测量孩子的身高非常重要。如果发现孩子比身边同性别、同年龄儿童平均身高矮30%,或低于2个标准差,应及时到医疗机构专科就诊,尽可能做到及时诊治。 需要提醒家长的是,不少家长并不知道孩子身材矮小需要就诊找出原因,他们认为可能“晚长”,把孩子的身高交给时间,或者给孩子买一些夸大功能的保健品,或使用所谓增高产品。这些盲目的措施往往耽误治疗,甚至适得其反。
现代审美越来越以高取人,高个子代表了健康、阳光、自信。正常人的成年身高取决于在婴儿期、儿童期、青春期这三个阶段是否能按合理的速度生长。遗传因素、代谢性疾病、内分泌系统疾病以及营养缺乏等都可以影响孩子的身高。 两岁以前,尤其是1岁时,营养的供给对身高影响显着, 3岁之后进入儿童期,此时生长激素在身高方面的作用就突显出来,到了青春期,性激素对身高相当重要,因为青春期的身高突增是缘于性激素和生长激素的共同作用。家长应该注重孩子的生长发育的特点,并给予正确、科学的养育。 婴儿期的生长通常不受遗传影响,营养却是影响孩子生长的关键因素,(1)合理喂养,及时添加辅食。婴儿满4个月后应及时添加辅食,因为4-8个月时是婴儿形成吞咽固体物所需的条件反射形成的关键时期。不能及时完成这种过渡,吃固体食物就不能下咽,容易呕吐,从而影响婴儿的生长发育。 (2)食物尽量多样化。从营养心理学上讲,如果婴幼儿时期食物品种过于单调,到了儿童期出现偏食、挑食的机会将会大大增加。所以,食物要尽量多样化,尤其在婴幼儿期,尽量接触丰富多样的食物,不但能保证营养供应全面,而且能防止以后挑食的不良饮食行为。在儿童期,3岁以后孩子每年能长高5-7厘米,到底是5厘米还是7厘米则取决于遗传、环境、营养等综合因素。所以,在这个“平稳”增长期,家长要关注孩子每年的身高并加以测量。 (1)3-6个月测量一次身高。人的生长速度是不均衡的,每个人都有自己的特点,所以太频繁地测量也不是科学的态度,有些家长给孩子测身高,这个月长了0.5厘米,下个月只有0.3厘米,就着急找医生了。其实,只要3-6个月测量一次,每年增高5-7厘米就“达标”了。 (2)性早熟应看儿科内分泌医生,因性早熟影响孩子的最终身高。形容性早熟孩子的身高是“初为人上人,终身不如人”。个人的性早熟与群体的发育提前不能混为一谈。所以,家长不要以为现在孩子生长发育提前了,就以为自己的孩子早些发育没有关系。如果女孩子在8岁之前出现乳房增大、阴毛、腋毛生长等任何一项或多项第二性征,或月经初潮于10岁以前;男孩在9岁之前出现阴茎及睾丸增大、阴毛生长等性发育表现者则为性早熟,此时要及时找儿科内分泌医生就诊。 在青春期由于生长激素和性激素的作用,女孩平均可长25厘米,男孩30厘米。家长应注意,如果女孩初潮后和男孩变声后两年以后身高不理想,此时再进行干预为时已晚。(1)关注发育之后的身高突增,女孩乳房发育后一年左右,男孩则在变声前,身高生长加速,最快时女孩每年可长8厘米。男孩每年长11厘米。女孩初潮后平均可再长5厘米,男孩变声后可再长5-10厘米。所以在整个青春期,女孩平均可长25厘米,男孩长30厘米。这种生长规律,家长应该有所了解。 (2)睡眠、运动能帮助长高,在青春期,充足的睡眠有助青春期高速生长;运动如跳绳、引体向上等有氧运动可显着增加孩子的生长速度,同时还能增加身高突增的持续时间。所以,青春期尤其要注意睡眠和运动,这将对成年期的身高有重要意义。 让我们共同关心孩子的成长,关注祖国的未来!